内部告発(公益通報)に関する相談の申込フォーム

◎以下の各項目に沿って、ご記入ください。

氏名(必須)

*仮名でも結構ですので、必ずお書き下さい。

メールアドレス(必須)

*返信メールの送信先となります。勤務先等で使用されているアドレスではなく、プライベートで使用されているアドレスをご指定下さい。
*登録したアドレスが正しいことをご確認下さい。
*ドメイン拒否、個別メールアドレス拒否の設定をご確認下さい。
*パソコンから送信されるメールを受信できるよう設定をご確認下さい。

メールアドレスの確認(必須)

パスワード(必須)

*後日、本人確認させていただく際に使用する暗号です。
任意の言葉や無意味綴りを設定し、必ず、控えておいてください。

相談内容(下記1〜6の項目を参考に、ご記入ください)

  1. 告発(通報)は、どのような事実についてですか?
    (具体的内容をお書き下さい。法令違反の場合は、わかる範囲で法令名をお書き下さい。)

  2. 上記の事実が行われている企業・団体・行政機関等の名称は?(匿名可)

  3. 上記団体等とあなたとの関係は?(勤務先、派遣先、取引先、元勤務先、役員、その他等)

  4. どのような相談・サポートをお望みですか?
    A. 告発(通報)の相手・方法についての相談・サポート
    B. 告発(通報)したことによる不利益取扱の是正・救済についての相談・サポート
    C. 上記A.B.の両方
    D. その他(具体的な相談目的等をお書き下さい)

  5. 4.でB.またはC.と回答された方は、以下の項目にご回答下さい。
    1)どこに告発(通報)しましたか。
    2)告発(通報)により改善されましたか。
    3)具体的な不利益取扱の内容をお書き下さい。

  6. その他